מטופל שנטל PREP ON DEMAND ונדבק - מה קרה שם?

לקישור למאמר לחץ כאן

נטילת PrEP (טיפול מונע ל-HIV שאושר לפני שנה) במדינת ישראל מומלצת רק בצורה של לקיחה יום יומית ואינה מומלצת בלקיחה על פי הצורך (ON DEMAND), אך רבים הנוטלים את הכדור לוקחים אותו על פי הצורך בלבד. לקיחה לפי הצורך מיועדת לאנשים שפעילים מינית בצורה פחות תכופה, יודעים לתכנן זמנים ולעמוד בהם כמו שצריך ופועלים הרבה פחות מתוך דחפים וגחמות – נשמע לכם מוכר אולי? לי כן – מדובר באנטיתזה לישראלי המצוי.

במחקרים רבים בעולם תמיד חוזר המוטיב ובו מטופלים החיים באירופה, ובדגש על מדינות סקנדינביות, תמיד לוקחים את התרופות שלהם (לאו דווקא PrEP) כמו שעון שוויצרי, רמות התרופה שלהם בדם תמיד טובות בעקביות והם מתכוננים לפרטים הכי קטנים. תסתכלו על עצמכם ותשאלו את עצמכם בכנות – כמה אתם כאלה? אני יודע שאני לא בטוח כזה.

אנחנו חיים בתרבות "יהיה בסדר" שלפעמים גם יש לה יתרונות אבל במקרה הזה לא בטוח בכלל. מהמקום הזה אני מביא בפניכם סיפור מקרה שהתרחש לאחרונה בבית החולים איכילוב, ובו מטופל שהיה על PrEP לפי הצורך הגיע למיון עקב פריחה, ולאחר שבוצעו מספר בדיקות במיון התגלה כי הינו נשא HIV. מדובר במטופל בשנות ה-40 לחייו, מקיים יחסי מין עם גברים ובתחילת הדרך כמו רבים אחרים מיד עם כניסת ה-PrEP לישראל החליט לקחת אותו בצורה מסודרת. הוא הלך לרופא עשה את כל הבדיקות וקיבל את הכדורים הנכספים, אותם קנה במיטב כספו. זה החזיק מעמד למשך חודשיים, ואז הוא הבין שאולי אין לו צורך לקחת את הכדורים על בסיס יומי. לאור זאת החליט לצאת מהדרך המומלצת, והחל לקחת PrEP לפי הצורך ואת הכדורים קנה ברשת (תרופה בשם TENVIR באתר IWANTPREPNOW המוכר לרבים).

בתשאול שלו הוא לקח כדור אחד 2-24 שעות לפני מגע מיני לא מוגן והמשיך עוד יומיים אחרי. הוא המשיך לדבריו לעשות זאת בקביעות ולא פספס. רק שכבר כאן היה הכשל הראשון – ההתוויה היא 2 כדורים בבת אחת ולא כדור אחד לפני מגע מיני לא מוגן. את ההמלצה הזו הוא לא קיבל מהרופא שלו אלא הוא פשוט הבין מהסובבים אותו שזו הדרך הנכונה.

רגע, הוא קנה באינטרנט, אולי התרופה מזויפת?

מכיוון שהיינו מצפים שגם נטילה של כדור אחד בלבד לפני קיום יחסי מין, תיתן רמה מסוימת של הגנה מפני HIV, החלטתי לשלוח את הכדורים שקנה ברשת לאגף האכיפה ופיקוח במשרד הבריאות ולראות האם ההרכב של הכדורים תקין. מה אתם חושבים שיצא? הכדורים בסדר גמור, אך רוקחים באגף ציינו כי מדובר בבדיקה שאינה מייצגת את איכות התרופות הנרכשות באינטרנט, אלא את הדוגמא והאצווה הספציפית שנבדקה במעבדה.

במשרד הבריאות מציינים כי הרבה מהאתרים, גם אם נראים לגיטימיים, מנוהלים על ידי גורמים עם אינטרסים שונים, שהם לאו דווקא המטופל, ולקונה אין שום דרך לדעת מה מקורן ואיכותן של התרופות שהם מקבלים בדואר. מצד שני חשוב לזכור שבמקומות רבים באירופה ובעיקר בלונדון – קנייה באינטרנט היא המקור היחידי לרכישת הכדורים, ועד היום לא היה מקרה ברור של מישהו שנדבק בגלל תרופה מזויפת. בבדיקות חוזרות ונשנות שעשו במקומות אלה, נמצא שרמות התרופה בכדור היו בסדר גמור, וכך גם יצא בבדיקה הספציפית הזו ששלחנו למשרד הבריאות. התרופה הכילה את החומרים הכימיים במינון והרכב דומה לתרופה הנקנית בארץ – שם דווקא לא הייתה בעיה! לפניכם הדו"ח על התרופה:
הדו"ח של משרד הבריאות על התרופה


הדו"ח של משרד הבריאות על התרופה

האם בדקנו את פרופיל העמידות של הוירוס אותו רכש המטופל?

כל מטופל HIV חדש במרפאה עובר בדיקת עמידות של הווירוס אותו רכש מיד עם תחילת הטיפול. במקרה הזה גם בדקנו את הווירוס, והופתענו לגלות כי מדובר בווירוס עם עמידות לאחת התרופות שמכיל ה-PrEP. ד"ר טורנר מנהל מרפאת ה HIV מסביר כי ישנן שתי אפשרויות לרכישת הנגיף העמיד. אפשרות אחת היא שהמטופל נדבק בנגיף הנושא איתו את העמידות. כ-15% מהמטופלים החדשים נדבקים בנגיף הנושא עמידות. אפשרות שנייה היא שכיוון שהמטופל נטל את הטיפול המניעתי PrEP בצורה לא אופטימלית, הוא נדבק והמשיך לקבל את הטיפול בלי לדעת שהוא כבר נדבק. מצב זה הוא "מרשם כמעט בטוח" ליצירת נגיף עמיד, כיוון שה-PrEP שהוא טיפול מניעתי, מכיל רק את חלקו של הטיפול שנשא HIV אמור לקבל.

אז מה קרה?

הוא הפסיק לקחת PrEP באופן קבוע על דעת עצמו, לקח בעקביות PREP לפי הצורך בצורה לא נכונה ובניגוד להנחיות של משרד הבריאות והחברה לאיידס, רכש או פיתח וירוס עמיד שיעילות ה-PrEP כנגדו פחותה – כל אלו ביחד גרמו לו להידבק בנגיף.

אבל לקנות בארץ זו הוצאה גדולה מדי.

אני מסכים שזה הרבה יותר מפתה לקחת PrEP לפי הצורך, ולקנות תרופה באינטרנט שמחירה הוא כמעט שליש ממחיר התרופה בבית המרקחת, אבל בראייה שלי, אולי זה פחות המקום לחסוך בו. כשאני אומר את זה אני לא בא להיכנס לכיס של אף אחד מכם, אלא מבקש מכל אחד מאיתנו להסתכל במראה ולחשוב על איזה דברים אנחנו מבזבזים את הכסף שלנו (כרטיס למסיבה ב-130 שקלים, וודקה פלוס תוספת ב-60 שקלים וכו'), והאם באמת כאן זה המקום לחסוך?
ד"ר רועי צוקר

רבים לוקחים PrEP לפי הצורך מתוך מחשבה שבדרך זו אולי יהיו להם פחות תופעות לואי מהכדורים. במחקר שהתפרסם בכנס AIDS 2018, ממנו חזרתי לפני מספר ימים, הראו כי פרופיל תופעות הלוואי של לקיחה לפי הצורך לא שונה משמעותית מזה של לקיחה על בסיס יומי, בטוח לא כשמסתכלים על התמונה הגדולה והמחיר שעלולים לשלם מהשימוש בפרפ ON DEMAND.

איך כל זה יכול היה להימנע?

די בקלות! לקיחה מסודרת על בסיס יומי ומעקב רפואי מסודר בדיוק כמו שאנחנו מבקשים מהמטופלים שלנו. די עם משפטים כמו: "חבר אמר לי לקחת שני כדורי PrEP אחרי מין לא מוגן ושזה מספיק", "עזוב אותך - מספיק לקחת כדור אחד לפני ולא שניים, זו סתם הגזמה", "בשביל מה אני צריך לקחת PrEP על בסיס יומי? זה סתם מיותר, אני לא עושה כמעט סקס". תהיו חכמים, תעשו דברים נכון, תשקיעו בעצמכם ואם אתם באמת צריכים PrEP, קחו אותו כמו שצריך – עדיף כזה שנקנה בבית מרקחת, נלקח על בסיס יומי ועובר מעקב אחת ל-3 חודשים כדי שנראה שהכל בסדר ואפשר להמשיך. אנחנו מצדנו נעשה הכל כדי לנסות להוריד את מחירי הטיפול בארץ.