מהלידה עד גיל 10 ימים - מאת: פרופ' שאול דולברג. עריכה: רותי קרני-הורוביץ.

ד"ר שלמה כהן

רפואת ילדים ומחלות ריאה ילדים

053-2121399
קביעת תור אתר הרופא
מהתינוקיה עד עשרה ימים

מהן הבדיקות הגופניות שנערכות לתינוק בתינוקיית בית החולים?

על פי החוק במדינת ישראל, עובר כל יילוד בבית החולים בדיקה גופנית מלאה על ידי רופא בתוך 24 שעות מרגע הלידה, ובדיקה גופנית חוזרת, לכל המוקדם 24 שעות טרם שחרורו מבית החולים. מדובר על פי רוב בשתי בדיקות גופניות נפרדות.
הבדיקה כוללת התרשמות מהסתכלות על כל אברי הגוף החיצוניים וכן האזנה לריאות וללב, בדיקה במישוש של אברי הבטן – כבד, טחול וכליות. בדיקת אברי המין נעשית בהסתכלות על הפין ומישוש האשכים לוודא מיקומם התקין (בתוך השק) בתינוק, ובתינוקת הסתכלות על השפתיים הגדולות, הקטנות ועל קרום הבתולים.
לאחר מכן יוודא הרופא המצאות דפקים תקינים במישוש של עורקי הירך, ויעריך את מצבו הנוירולוגי של היילוד על ידי הפקת החזרי ילוד (למשל, רפלקס מורו) ובדיקת עוצמת שרירי הגוף על ידי הנעה של ידיו רגליו ומשיכה משכיבה לכיוון ישיבה. חשוב גם לבדוק את פרקי הירכיים על ידי פיסוק – מעט בכוח, של האגן תוך מישוש פרק הירך על מנת לאבחן חוסר יציבות של פרק הירך בתוך המפרק. מצב זה, המחשיד לפעמים להתפתחות לא שלמה של מבנה המפרק דורש התייחסות מיוחדת. בתינוקות מסוימים יש להמליץ על בדיקה מוקדמת יותר ולעיתים אף על טיפול בפיסוק מוגבר על ידי כרית המונחת בין הרגליים. בנוסף נערכת בדיקת סינון של שמיעה. הבדיקה קצרה, נעשית תוך שינה של התינוק ואינה כואבת.

אילו בדיקות דם נערכות, ואיך הן מתבצעות?
ביום השחרור מבית החולים לוקחים מהילוד דגימת דם על ידי דקירה בעקב. 4 טיפות דם מוספגות על כרטיס בדיקה הנשלח למעבדה מרכזית ארצית בבית חולים תל השומר. מדם זה מבצעים סקר תפקודי בלוטת תריס, מספר בדיקות מטבוליות וסקר למחלת פניל קטונוריה.
אם התוצאות תקינות, לא תקבלו כל הודעה. במידה שהתוצאה בעייתית, יבקש הצוות של המעבדה הארצית בדיקה נוספת על ידי יצירת קשר במקביל עם שלושה גורמים: עם ההורים, עם בית החולים בו נולד התינוק ועם טיפת החלב האזורית של התינוק, על מנת ליידע אותם. בנוסף לבדיקה הנוספת יידעו אתכם לגבי המשך טיפול ומעקב אם יש צורך.
בחלק מבתי החולים מבצעים גם בדיקת ספירת דם על מנת לזהות מצבים בהם הדם סמיך מדי (המוגלובין גבוה), מצב שעלול לגרום להפרעות בזרימת הדם לאברים חיוניים כמו המוח.
בדיקות נוספות מיוחדות נערכות במצבים מיוחדים ולפי מצב הילוד, לדוגמא: בדיקת רמת הסוכר בדם (למשל ליילוד שנולד לאם סוכרתית, תינוק גדול מאד, תינוק קטן מאד, ועוד), רמות של צהבת בדם (ליילודים שפיתחו צהבת), תרביות דם (ליילודים שיש אצלם חשד לזיהום) ועוד.

אילו טיפולים רפואיים ניתנים ליילוד כשגרה?
טיפול בעיניים: החשיפה לפתוגנים רבים הנמצאים מחוץ לסביבה הסטרילית של הרחם, בעיקר בתעלת הלידה, עלולה לגרום לדלקות עיניים קשות. לפיכך מנחה משרד הבריאות את בתי החולים לטפל בילודים במשחת עיניים מסוג אריטרומיצין בסמוך ללידה.
זריקת ויטמין K: מטרת ויטמין K היא לעזור במערכת קרישת הדם. ויטמין K נוצר בגופנו כל הזמן על ידי החיידקים הנמצאים במעי. הילוד, המגיע מסביבה סטרילית אינו מקבל כמות מספקת של ויטמין K ועל מנת לעזור לו לעבור את השבועות הראשונים לחיים ללא אירועי דימום שהם מסכני חיים, נותנים בזריקה ויטמין K. אין מחקרים המראים שמתן אוראלי (בטיפות) מפחית את המחלה הגורמת לדימומים משמעותיים.
חיסון לצהבת מסוג B: כחלק ממאמץ עולמי להכחיד את וירוס הצהבת מסוג B ועל מנת למנוע תחלואה בסרטן הכבד שהוא אירוע שכיח אצל מי שנושא את הווירוס אפילו שאיננו חולה, מחוסן כל תינוק במדינת ישראל כנגד הווירוס על חשבון מדינה. החיסון הראשון ניתן מייד לאחר הלידה, כאשר הבאים אחריו בגיל חודש ובגיל חצי שנה.
בנוסף ניתנים טיפולים מיוחדים לפי מצב הילוד, למשל: עירוי נוזלים לתינוקות אשר רמת הסוכר בדמם מסכנת אותם, טיפולים לצהבת (למשל טיפול באור מיוחד - פוטותרפיה), מתן אנטיביוטיקה לתינוקות החשודים לזיהום, ואחרים.

האם יש קשר בין חיסון צהבת Bלבין צהבת הילוד?
צהבת היילוד, בניגוד לצהבת מסוג B הנגרמת על ידי וירוס (נגיף), נגרמת מפעולה לא בשלה של מנגנון הפינוי של הבילירובין, החומר הגורם לצהבת הנוצר בגופנו כל הזמן. עד ללידה מנגנון פינוי הבילירובין של האם, הוא המטפל גם בעובר. מנגנון זה מתחיל לפעול רק לאחר הלידה, ולוקח לו זמן 'להיכנס לתלם'. עם הבשלת המנגנון, יש ירידה הדרגתית בערכי הצהבת עד לערכים התקינים האופייניים לאדם מבוגר. ההגעה לערכים הרצויים מתרחשת בין גיל 6 חודשים לשנה.

נאמר לנו שהתינוק צהוב ושעלינו להגיע לטיפול באור. למה לצפות?
טיפול מקובל מאד בצהבת ילודים הוא טיפול באור או כפי שהוא מכונה – טיפול בפוטותרפיה. היילוד מושם בעריסה תחת מנורות הפולטות אור באורך גל מיוחד כאשר העיניים של התינוק מוגנות. האור הנפלט מהמנורות נבלע על ידי הבילירובין ומשנה את הרכבו כך שהבילירובין הופך לחומר שהוא חסר צבע ושאותו הגוף מפנה במהירות גבוהה יותר. כל חשיפה לטיפול באור נמשכת בין מספר שעות ועד מספר ימים, ותלויה ברמת הצהבת
במקרים קיצוניים (בהם קיים סיכון גבוה להגיע לטיפול באמצעות החלפת דם) ובהמלצת רופא בלבד ניתן לנסות ולטפל בצהבת ע"י הפסקה של ההנקה ליום-יומיים תוך כדי שאיבה של החלב (שיישמר במקפיא או ייזרק). הפסקה זמנית בהנקה פחות יעילה מהגברת תדירות ההנקות ויש בה סכנה של התייבשות החלב, שהוא כידוע חיוני ביותר להתפתחות ובריאות התינוק.

האם ההורים יכולים לסייע בצמצום רמת צהבת היילוד? האם כדאי לחשוף אותו לשמש?
ישנם מספר דברים הניתנים להיעשות על מנת להקטין את הצהבת: דבר ראשון ועיקרי הוא לתת כלכלה תכופה. הנקה של יותר פעמים ביום משפרת את פינוי הבילירובין, החומר הצהוב, ממערכת העיכול.
לא מומלץ לחשוף את עורו העדין של תינוק לאור שמש ישיר מאחר שקרינה כזו עלולה להזיק.

האם מוצדק לדחות ברית מילה בגלל צהבת?
לשאלה זו יש תשובות מהפן ההלכתי ומהפן רפואי. תשובה לפן ההלכתי ניתן לקבל אצל המוהל או אצל רב. מבחינה רפואית צהבת תינוקות רגילה, המכונה צהבת פיזיולוגית איננה פוגעת בבריאותו של התינוק כל עוד היא איננה בערכים הגבוהים המצריכים טיפול באור. לתינוק שיש צהבת פיזיולוגית אין סיבה רפואית לדחות את ברית המילה. להפך, ככל שתינוק "זקן" יותר, כך הוא עובר את תהליך המילה באופן קשה יותר. ישנה גם צהבת אחרת, נדירה מאד, הנקראת צהבת פתולוגית. בבדיקת הדם המבוצעת מבית החולים יודעים לומר באם זו צהבת מהסוג השני ואף מזהירים מפני ביצוע ברית מילה לפני השלמת ברור רפואי לסיבתה.

מתי דוחים ברית מבחינה רפואית?
אין לקיים ברית כשאחד או יותר מהמצבים הבאים מתקיימים בילוד:
א. הפרעות ידועות בקרישת הדם
ב. צהבת שאיננה פיזיולוגית (פתולוגית(
ג. צהבת המחייבת טיפול באור
ד. מומים מולדים של אזור הפין – בכפוף להמלצת רופא
ה. מחלות כלליות/זיהומיות של התינוק לפי שיקול רופא הילדים

האם יש משקל מינימאלי לברית?
למרבה ההפתעה אין מידע רפואי מוצק וברור לגבי משקל מינימאלי בו ניתן לבצע ברית מילה (וגם המידע וההמלצות של הרבנים אינן אחידות) ולכן כל מוהל, ולעיתים כל בית חולים קובע משקל שמתחתיו לא מומלץ למול. בהיותי בהשתלמות בארה"ב היו פגים שבוצעה בהם ברית גם במשקל של פחות מ 2 ק"ג. אישית אני כמוהל ממליץ על משקל מינימאלי של 2.3 ק"ג אך גם משקלים אחרים שמצוטטים אינם מבוססים על מידע רפואי מוצק.

איך לטפל בטבור? מתי צפויה נשירה שלו?
חבל הטבור הוא צינור החיים של העובר, אך הוא הופך מיותר בתוך זמן קצר לאחר הלידה. לאחר הלידה נחתך חבל הטבור לאחר הנחת קליפס חוסם, במרחק של כמה ס"מ מגוף היילוד. לאחר התייבשות הטבור מסירים את הקליפס.
שאריות הטבור (הנקראות גם גדם) מועדות להתפתחות זיהומים: מצד אחד המקום חמים ולח – אידיאלי לחיידקים. מצד שני יש שם שאריות של רקמות מתפוררות – גן עדן לחיידקים.
ואכן, את ההפרדות הסופית של החבל מגופו של התינוק עושים חיידקים המאכלים את הגדם. חיידקים אלו מפרישים לעיתים חומר צהבהב ובהיות החיידקים מאכלים גם אזורים עם כלי דם שכיחה גם הכתמה של החיתול בדם באזור הגדם.
לעיתים יוצרים החיידקים ריח רע, ולעיתים נדירות גם גורמים לדלקת של האזור מסביב לטבור – מצב מסוכן מאד לבריאותו של התינוק. לפיכך, יש חשיבות רבה להמצאות החיידקים על מנת שיגרמו לנשירה של הגדם אך גם למניעה של התרבותם באורח לא מבוקר, כך שהטיפול בטבור בתמיסה המכילה אלכוהול צריך להיות מוגבל למספר פעמים ביום (לא יותר מ 3-4), ועם קיסם אזניים באופן שטחי בפתח הטבור, על מנת שלא להרוג את כל החיידקים. טיפול זה ראוי להיעשות כדי למנוע דלקת רצינית, גם כשבוע-שבועיים לאחר שהטבור נשר.
הטבור נושר בממוצע כעבור שבועיים וחצי מהלידה. טבור שלא נשר לאחר חודש מחייב בדיקה אצל רופא ילדים מנוסה.

מהם סימנים לא תקינים בהחלמת הטבור? מה מחייב פניה לרופא?
טיפות מעטות של דם לפני ואחרי ההפרדות הם ממצא תקין. הטיפול באלכוהול, טבול בקיסם של מנקה אוזניים צריך להיות בתוך השקע לשנייה או שתיים ולא יותר משלוש-ארבע פעמים ביממה. לאחר הנשירה ניתן לראות בשקע הטבור בסיס צהבהב מבריק. זה ממצא תקין שאיננו דורש טיפול. החיטוי באלכוהול דרוש למניעת זיהום.
זיהום בטבור יכול להתבטא באחד או יותר מהסימנים הבאים:
- אודם בעור שמסביב לטבור
- ריח רע מהאזור שאינו חולף עם הטיפול באלכוהול
הופעה של אחד או יותר מסימנים אלו מחייבת פניה לרופא הילדים כדי לשלול דלקת הטבור.

חום בילודים – מתי לפנות למיון?
עם היציאה מהסביבה המוגנת והסטרילית יחסית של הרחם פוגש הילוד אלפי חיידקים. על מנת להתגבר עליהם הוא משתמש במערכת החיסון הבלתי בשלה שלו כתינוק ובנוגדנים שהיא מעבירה אליו בשליש האחרון של ההריון, ושמספיקים לו ל 3-6 חודשים, עד שהוא מייצר בעצמו כמות מספקת של נוגדנים להלחם ברוב הזיהומים אותם יפגוש.
עם זאת 6-8 השבועות הראשונים מהווים חלון הזדמנויות לחיידקים עוינים לפגוע בתינוק וכאשר המערכת החיסונית עדיין לא בשלה יתכן זיהום חמור שיכול לערב לא רק את הדם אלא גם את השתן ואת קרומי המוח. לכן, כל חום בשבועות אלה מחייב פנייה מיידית לרופא או לחדר המיון. בחדר המיון ישקלו, וברוב המקרים גם ייקחו בדיקות דם, שתן, ונוזל שדרה ויתחילו בטיפול אנטיביוטי עד קבלת כל התשובות. למרות שרוב התשובות יהיו תקינות, הסיכון בהימנעות מטיפול כבד מדי, שכן יש סכנה ממשית לפגיעה קשה, נכות ואף מות. לאחר גיל זה יש לשפוט לפי מצבו של התינוק את מידת הדחיפות של פנייה לרופא.

הרופא מצא מים בשק האשכים – מה זה אומר?
מצב זה מכונה הידרוצל או הידרוצלה. המים נספגים מעצמם בתוך מספר חודשים, ללא צורך בטיפול. לפעמים יש מעבר חופשי של המים מחלל הבטן לתוך שק האשכים ואז ההתייחסות היא כמו לבקע, מה שעלול להצריך ניתוח בגיל מספר חודשים. מומלץ לבדוק זאת עם רופא הילדים המטפל או עם כירורג ילדים.

נמצאו אשכים טמירים – מה משמעות הממצא?
יש להפריד בסוגיה זו בין אשך טמיר יחיד לשני אשכים טמירים. כאשר שני האשכים לא נמושים (הרופא לא חש אותם במישוש), יש לברר האם הם קיימים והאם התפתחו היטב. אשך טמיר (נסתר) או אשך תמיר (גבוה) יחיד הוא מצב מרגיע הרבה יותר.
באמצע ההריון מתחילים האשכים, המתפתחים בבטן, בתהליך של נדידה לעבר שק האשכים. לעיתים, במקום שהמסע יסתיים טרם הלידה כשהאשכים במקומם בשק, הוא מסתיים רק כעבור זמן מה מהלידה.
מה לעשות? ברוב המקרים יש להגיע לרופא מנוסה (רצוי רופא תינוקות או כירורג ילדים מנוסה), לביצוע מעקב בן מספר ימים או שבועות, עד שבדיקה תגלה את האשכים בכניסה לשק האשכים, משם קצרה הדרך לתוך השק. 95% מהתינוקות ישלימו את התהליך בעצמם.
אם כעבור מספר שבועות אין עדות לירידת האשכים יש לבצע בירור הכולל בדיקות דם לאישור נוכחותם בדם של הורמונים שהאשך אמור לייצר, ואולטרסאונד לאיתור מיקומם. אם מדובר באשך אחד שלא ירד, יש לחכות עד גיל חצי שנה לפחות, ואז לשקול התערבות ניתוחית. אשכים שנשארים בבטן למשך מספר שנים נוטים ללקות בקשיי פוריות.

דימום מהנרתיק לתינוקת. האם יש לרוץ לחדר המיון?
דימום נרתיקי בשבוע הראשון לחיים נובע מירידה חדה בהורמונים מסוג אסטרוגן להם הייתה העוברית חשופה במהלך השלבים האחרונים של ההריון. עם הניתוק מהשלייה וממחזור הדם העוברי רמת ההורמונים יורדת בחדות ונגרם דמם נרתיקי, שהולך ופוחת לאורך מספר שעות או ימים. כמויות הולכות ועולות של דם או דמם הנמשך מעבר לשבוע הראשון לחיים מחייב פניה לרופא הילדים.

מדוע הופנתה התינוקת שלי לאולטרסאונד פרקי הירכיים?
הגישה להפנות לאולטרסאונד פרקי הירכיים את כל התינוקות אומצה ע"י מספר בתי חולים על מנת לשלול בעיות מולדות בפרק הירך שלא התגלו בבדיקה הגופנית לאחר הלידה.הואיל ולא מדובר בבדיקה מסוכנת או כואבת וכל עוד קופות החולים לא מתנגדות לממן את הבדיקה, נראה שאין סיבה לוותר על הבדיקה.

בקע טבורי – האם יחייב ניתוח?
בקע הוא פתח בדופן הבטן המכוסה כמעט כולו בעור. לכל אחד מאיתנו ישנו פתח המכונה טבור, פופיק או קורקבן אליו היה מחובר חבל הטבור שלנו בזמן העוברות. לאחר הלידה פתח זה הופך למיותר. לעיתים, הפתח גדול מהרגיל ואז, חלקים מתוכן הבטן בולטים מעט החוצה. זהו הבקע הטבורי הלא תקין.
בקע טבורי קטן הוא חלק מהמבנה התקין של בטנו של היילוד. גם כאשר הפתח יותר גדול מהרגיל, ברוב המוחלט של המקרים הולך הפתח ונסגר לחלוטין אפילו כאשר הוא גדול מאד, לפני גיל 5 שנים. רק במקרים בהם הבקע נשאר פתוח מעל 5 שנים וכאשר הבקע מהווה פגם אסטטי, יש סיבה לנתח שכן הסיכוי להסגרות עצמונית מאוחר יותר הוא קטן ביותר.

עיוות של תנוך האוזן – האם הדבקה בסרט דביק עוזרת?
עיוות של התנוך הוא עניין אסתטי שאינו פוגע באיכות השמיעה ואינו מחייב טיפול רפואי. עם זאת, אוזן בולטת עלולה לגרום בעיות חברתיות ולכן מטופלת במקרים רבים. השבוע הראשון לאחר הלידה, בו הרקמות רכות עדיין מאפשר, באופן חלקי, לשנות את מבנה התנוך על ידי קיבוע שלו בצמידות לצד הגולגולת, לעיתים עם תומך מחומר פלסטי המיוצר לעיצוב התנוך כפי שמעוניינים שיראה בהמשך.
פעולה זו דורשת ידע, ניסיון ומעקב צמוד על ידי מי שמומחה בכך ולכן להורים לא מומלץ לקבע בעצמם את האוזן.

אוושה – מה זה אומר?
המעבר מחיים תוך-רחמיים לחיים עצמאיים כרוך בשנוי משמעותי באופן שבו זורם הדם בלב. ההחלפה של מקור אספקת החמצן מהשליה לריאות גורר סגירה של כלי הדם הפתוחים שהוליכו דם מהשליה לגוף ופתיחה של הכלי דם הסגורים המזרימים דם מהלב הימני לריאות. שינוי זה נמשך בדרך כלל מספר ימים ובמהלכו זרימת הדם בלב איננה רגילה ויוצרת מערבולות קלות הנשמעות כאוושות. לאחר מספר ימים הזרימה האופיינית לחיים ברחם נעלמת והזרימה של הדם כפי שמתרחשת בשאר החיים מתבססת, זרימה שאיננה יוצרת מערבולות. לכן, אוושות הנשמעות ביום-יומיים הראשונים אינן מעוררות דאגה ונשמעות ברבים מהתינוקות הבריאים. אוושות אלה נעלמות ברובן לאחר יום יומיים. אוושה שמתמידה או אוושה שמופיעה לאחר מכן דורשת בירור על ידי קרדיולוג, שבד"כ יבצע בדיקת אולטרסאונד (אקו) של הלב.

כתם אדום בלבן של העיניים, איך זה קרה?
דמום (המטומה) בלחמית מתרחש אצל תינוקות רבים ונובע מלחץ הפה הפנימי של צוואר הרחם על ראש התינוק במהלך הצירים המוקדמים בלידה (כשהצוואר עדיין סגור). דמום כזה יכול להיגרם גם בתינוק שנולד בניתוח קיסרי, שבתחילתו היו צירים. כמו כל שטף דם קטן בעור דימום זה נספג תוך מספר ימים ללא סימן וזכר.

חרחורים במהלך הנקה ובכי – מה ניתן לעשות?
חרחורים, הם קולות המדאיגים הורים במיוחד אם זהו התינוק הראשון שלהם. החרחורים נובעים ממעבר אויר דרך מערכת הנשימה העליונה (אף פה ולוע) כאשר המערכת מכילה נוזל.
ברוב המקרים הנוזל הינו נזלת פשוטה ולכן התופעה שכיחה בעיקר בחורף.
מערכת הנשימה של היילוד מאופיינת בצינורות עדינים וצרים ולכן גם כמויות קטנטנות של נזלת גורמות חסימה משמעותית של זרימת האוויר ולהפקת החרחורים.
לעיתים, האם נדבקת במהלך הימים שלפני הלידה בנזלת קלה, עד כדי כך שהיא איננה מרגישה בה כמעט. עבור הילוד, הסיפור שונה לגמרי, משום שכמות הנזלת גדולה יחסית לקיבולת צינורות הנשימה.

מה ניתן לעשות? הואיל ואנו נמנעים עד כמה שניתן ממתן תרופות בגיל זה ניתן לטפטף עד שתי טיפות מי מלח סטריליות לאפו בכל פעם שנשמעים החרחורים ובמיוחד לפני האוכל, מאפשר לנזלת מעבר לתוך הלוע ובליעתה.

רעד בגפיים בעת בכי, גירוי חיצוני של מגע או רעש ותנועה חדה. מדוע זה קורה והאם יש לזה משמעות?
Jittery baby הוא השם המתאר מצב זה השכיח בתינוקות. התינוק נרגע ומפסיק לרעוד בידיו וברגליו כאשר הוא נינוח, יונק, או מוחזק בידיים. תופעת הרעד נובעת מתהליך ההבשלה של המוח וחולפת בתוך מספר שבועות. מצב זה נחשב לתקין לחלוטין.

מהו החומר הלבן שמכסה חלק מהתינוקות עם הלידה? האם רצוי להסיר אותו?
וורניקס קזיאוזה הוא חומר שומני המעורב בתאי עור ואשר מופרש מבלוטות החלב של התינוק. מראהו הגבינתי הקנה לו את התואר קזאוזה – על-שם חלבון הגבינה. ככל שתינוק נולד בשבוע מוקדם יותר בהריון כך הוא מכוסה ביותר חומר. המידע הרפואי על משמעותו איננו מושלם אך ידוע שיש לו תכונות נוגדות זיהומים, השפעה על שמירת חום הגוף ועל רמת לחות בעור, ואפשרות להלחם בחומרים אנטיאוקסידנטיים המצויים במזהמי האוויר בעולם המערבי. לאחרונה רווחת הגישה, שנתמכת גם במחקרים רפואיים, והשוללת הסרה של הוורניקס לאחר הלידה בשל תכונותיו החיוביות.

מתי מומלץ הביקור הראשון בטיפת חלב, ואיך מאתרים אותה?
יש לקבוע תור לטיפת חלב תוך שבוע עד 10 ימים מהלידה. מטרת התור היא לוודא שיש עלייה טובה במשקל, ולקבוע תור לחיסון של צהבת B הניתן בגיל חודש. תחנות טיפת חלב מופעלות באזורי הארץ השונים על ידי קופות החולים, משרד הבריאות, או הרשויות העירוניות.
תוכלו לאתר את התחנה באתר משרד הבריאות ברשת, בדפי זהב או בפניה טלפונית למשרד הבריאות, או לרשות העירונית או המועצה המקומית שבתחומה אתם מתגוררים.

יצירת קשר

התחברות הרשמה
התמחויות
משפחה ילדים עור ומין אורתופדיה אף אוזן גרון יילוד וגניקולוגיה עיניים קרדיולוגיה לכל ההתמחויות
האם אתם רופאים? זימון תורים אונליין זימון תור לרופא בוידאו