המנגיומות קפילריות של העפעף והארובה בילדים: סקירה, סיכונים וחידושים בטיפול

ד"ר אהוד רייך

מומחה עיניים

077-2299000
קביעת תור אתר הרופא
ד"ר רייך אהוד. מערך עיניים, מרכז רפואי רבין.
ד"ר דן בן-אמיתי. יחידת עור-ילדים בי"ח שניידר
ד"ר שניר משה. מערך עיניים, מרכז רפואי רבין. היחידה לרפואת עיניים ילדים, בי"ח שניידר.


המנגיומות קפילריות הינן הגידולים השפירים השכיחים ביותר בגיל הינקות. כמו כן, הן מהוות את גידולי כלי הדם השכיחים ביותר בילדים בשעור שבין 1-10% מכלל הילדים עד גיל שנה, על פי דיווחים בסדרות שונות.
שכיחותם מוגברת יותר בבהירי עור (caucasian), בנקבות, ובפגים בעיקר באלו שנולדו במשקל גוף נמוך מ 1500 גרם.
פיזור ההמנגיומה אינו אקראי וקיימים אזורים נפוצים יותר להמצאות הנגע. כ 40% מערבים את אזור הפנים או הצוואר. מספר תאוריות קיימות בנושא, אחת מהן גורסת כי הנגע מערב "אזורי התפתחות" (development field) בעובר. "אזור התפתחות" מוגדר כאזור בעובר ממנו מתפתחים מבנים אנטומים מורכבים.

מהלך המחלה:
לרוב הנגע בתחילתו קטן מאוד, עדין, שטחי ואינו בולט. בחודשים הראשונים לחיים (3-12 חודשים) קיימת גדילה דרמטית של הנגע, בעלת משמעות קוסמטית ניכרת הגורמת לעיתים לסיבוכים לא פשוטים עקב לחץ מכני על איברים חיוניים.
המהלך הטבעי הוא ספיגה הדרגתית כמעט מוחלטת של הנגע ברוב המקרים. כ 50% יעלמו עד גיל 5 שנים ו 90% יעלמו עד גיל 9, ועובדה זו חשוב לציין פני ההורים המודאגים. מאחר והנגע מוגבל בזמן ולרוב נספג, הרי שמבחינה רפואית חשוב להשגיח שלא נגרם נזק קבוע מתהליך תופס מקום זה בשלב גדילתו, ובכך מרוכז רוב הטיפול כיום.

מקור הנגע אינו ברור וגם כאן קיימות מספר תאוריות. חלק מהחוקרים סבורים כי מקור הנגע הוא בתאי השלייה שנשארו בעובר. תמיכה לכך נמצאה בעובדה כי ביצוע דיקור סיסי שליה (יש להבחין כי אין מדובר בניקור מי שפיר), בזמן ההריון משלש את הסיכון להתפתחות הנגע בעובר. כמו כן נמצאו סמנים תאיים בתאי הנגע כגון GLUT1 (glucose transporter molecule), האופיינים לשליה ולתאי כלי דם במערכת העצבים המרכזית בלבד. תאוריה אחרת גורסת כי הנגע נגרם מפרוליפרציה לא מבוקרת של גדילת כלי דם (אנגיוגנזיס), זאת לאחר שנמדדו רמות גבוהות מהרגיל של גורמי גדילת כלי דם כגון VEGF (vascular endothelial growth factor) ו FGF (fibroblast growth factor) וכן נמצאו בנגע עצמו התאים המפרישים אותם.
תאוריה נוספת גורסת כי מקור הנגע בתאים עובריים אנגיובלסטים הגדלים למערכת וסקולרית לא מפותחת שאינה מצליחה להתחבר למערכת הוסקולרית הסיסטמית ולהתפתח למארג כלי דם בשל.


היסטולוגיה:
מבחינה היסטולוגית זהו נגע ללא קפסולה, המורכב בראשיתו מצברי תאי אנדותל ללא חללים ובזמן הגדילה נוצרים חללים וניתן לראות תאי MAST רבים. בעת תהליך הספיגה נצפה אפופטוזיס, הווצרות רקמה שומנית-פיברוטית, כאשר רקמת החיבור היא האחראית לשארית הגידול שאינו נספג במלואו.

קליניקה:
המנגיומות של אזור עפעף והארובה גורמות לנזק על ידי יצירת לחץ ישיר על גלגל העין. על כן כל הפרעה לתפקוד תקין של מערכת הראייה בעשור הראשון לחיים תגרור פגיעה בתפקודים הדו-עיניים (כגון ראיית עומק ופזילה) וירידה בראיה עצמה והווצרות עין אמבליופית ("עצלה").
במחקר שאיתר את מקום ההמנגיומות המסוכנות יותר נמצא שאלו הממוקמות בצד הנזלי של הארובה או העפעף מעלות את הסיכון לאמבליופיה כמו גם אלו הגורמות לצניחת עפעף, שינוי בתצורת שפת העפעף, בלט עין ופזילה.
קיים מגוון רחב של סיבוכים עיניים בעקבות ההמנגיומות:

1. סגירת הציר האופטי – באופן חלקי או מלא, העלולה לגרום לאמבליופיה עמוקה בגיל מוקדם.
תמונה 1: בן חודש לאחר טיפול בסטרואידים הנגע ממשיך לגדול ומסתיר כליל את ציר הראיה.

2. עיוות הקרנית – לחץ של העפעף הכבד על ידי הנגע על הקרנית מעוות את צורתה וגורם לאסטיגמטיזם ניכר, כך שעל הרשתית מתקבלת תמונה שאינה חדה ומעוותת.
3. בלט עין (פרופטוזיס) – נגרם על ידי המצאות תהליך תופס מקום בארובה הדוחק את גלגל העין החוצה. מעבר להשלכות הקוסמטיות הברורות, קיים סיכון לנזק לקרנית העין הנחשפת ליובש. יובש זה גורם בילדים לכאבים, אי שקט, חוסר תאבון. כמו כן קיים סיכון לזיהום הקרנית ואף להתנקבות במקרים קשים מאוד.
4. פזילה – יכולה להגרם במספר מנגנונים. הראשון הינו מכני פשוט. הנגע בארובה לוחץ ומונע מהעין תזוזה בכיוון מסויים. שנית, עם התפתחות אמבליופיה תתכן פזילה של העין האמבליופית מאחר ואינה מקבלת גירוי ויזואלי השומר על תפקוד דו עיני של הראיה ואינו מגרה את המוח לשמור את מיקום העין כראוי. שלישית, ייתכן לחץ על אחד מהעצבים הקרניאלים המעצבבים את השרירים האקסטרא אוקולרים.
5. לחץ על עצב הראיה – זהו מצב חרום. עצב הראיה המצוי בתוך ארובת העין כלוא בחלל סגור. גדילת הנגע בארובה מעלה את הלחץ סביב עצב הראיה. לחץ זה גורם להפרעה באספקת הדם לעצב, ובירידה של הזרימה בתוך האקסונים בסיבי העצב. כתוצאה מכך יכול להגרם נזק בלתי הפיך לעצב הראיה עד לכדי עוורון מלא.

טיפול:
כאמור, הטיפול הראשוני הינו מעקב צמוד של הילדים הללו לוודא שגדילת הנגעים אינה מסכנת את התפתחות ראייתם. כאשר מתעורר מצב המסכן את ראייתו של הילד עומדים בפני הצוות המטפל מספר אופציות לטיפול: שמרניות וכירורגיות. חלקן מהוות חידוש ייחודי בגישה הטיפולית.

טיפול כירורגי - כריתת הנגע. מאחר והנגע אינו מוקף בקפסולה, קיים קושי בהסרה
כירורגית מלאה בעיקר של הנגעים העמוקים המפושטים באזורים בהם גבול הנגע אינו תמיד ברור.

טיפול בהזרקות מקומיות / אזוריות – ניתן להזריק לנגע או לסביבתו סטרואידים באופן מקומי. הזרקות אלו הוכחו כיעילות וניתן לחזור עליהן כל 4-6 שבועות במידה וההשפעה אינה מספקת. לאחרונה תוארו גם הזרקות לאזור תת טנון (sub-tenon) בעת מעורבות של הנגע בתוך ארובת העין, לאחר הזרקה מקומית ראשונית לנגע. הזרקות אלו בשילוב הזרקה מקומית של סטרואידים הראו תוצאות מבטיחות.

טיפול שמרני:
 סטרואידים במתן סיסטמי - הצלחה טיפולית מושגת בכ 30-85% מהמקרים. בהמנגיומות שטחיות ניתן כאמור להוסיף טיפול בהזרקה מקומית של החומר ישירות לנגע. לא ברור מנגנון הפעולה המדוייק של סטרואידים על תאי הנגע אך מקובל לחשוב כי הם פועלים בשני מישורים: הפרעה בהמשך תהליך האנגיוגנזיס ובמקביל השראת כיווץ כלי הדם. נבדק גם אופן המתן העדיף: פומי או תוך ורידי במינון גבוה (pulse therapy). ככל הנראה ההשפעה במתן תוך ורידי מהירה יותר אך טומנת בחובה שיעור סיבוכים סיסטמי גבוה יותר, על כן מומלץ לשקול צורת מתן זאת לנגעים הגורמים לסכנה מיידית לחיים או לאיבר.
 Interferon α – הוכח כיעיל אך כיום אינו מומלץ לאור תופעות לוואי קשות ובלתי הפיכות כגון cerebral palsy.
 Vincristine – שימש עד לאחרונה כקו שני בטיפול בהמנגיומות מסכנות חיים או את מערכת הראיה אשר אינן משתפרות בטיפול בסטרואידים. כיום אינו בשימוש שגרתי.
 חוסמי בטא אדרנרגים (beta blockers) - מהווה את החידוש האמיתי בטיפול. במקור התרופה ניתנה באינדיקציה קרדיאלית. ממצא זה התגלה בשנים האחרונות באופן מקרי בילדים שקיבלו את התרופה עקב יתר לחץ דם או עקב קרדיומיופתיה קשה שנוצרה בעקבות המנגיומות שלחצו על כלי הדם הגדולים היוצאים מהלב. חולים אלה הראו תוך שבוע התרככות של הנגע וספיגה מהירה יחסית של הנגעים בתוך מספר שבועות (ראה תמונה מס 2). פורסמה עבודה על 11 מקרים ראשונים עם מעורבות עינית המראה נתונים ראשוניים מבטיחים מאוד. טרם פורסמה עבודה המראה את התוצאה על קבוצה גדולה של חולים. השימוש נחשב בטוח מאחר והתרופה ידועה ומוכרת בשימוש שנים רבות. עם זאת, הדבר דורש אשפוז ליומיים במחלקת ילדים למניעת תופעות לוואי כמו ברדיקרדיה, ירידת לחץ דם וכו'. לא ברור מנגנון ההשפעה של התרופה. תאוריה אחת גורסת כי רצפטורי B הקיימים על דופן תאי האנדותל ואחראים ליצירת nitric oxide חיונית להמשך חיות הנגע וחסימתם מביאה לריפוי, תאוריה אחרת מעלה השערה כי רצפטורי הבטא שהם תעלות הקשורות לחלבוני G, גורמות בעקיפין להפעלת מערכות דומות הקשורות גם כן לחלבוני G כגון אלה המייצרות VEGF ו bFGF.
כמובן שניתן לשלב את הטיפול הסיסטמי עם המקומי במשחת דרלין לקבלת תוצאה מיטבית בהעלמת הנגעים וסיבוכיהם.


תמונה 2: אותו ילד מתמונה מס' 1 . A גדילת הנגע למרות טיפול בסטרואידים. שימו לב לסגירת הציר האופטי של עין ימין. B שבוע לאחר תחילת טיפול בדרלין – הציר האופטי נפתח ספונטנית. קיימת גם ירידה ניכרת במסה התת עורית בכל צד ימין. C 4 חודשים עם טיפול בדרלין קיימת ספיגה מרשימה של הנגע. D לאחר 9 חודשים. לקוח מתוך Propanolol for sever hemangiomas of infancy. Leaute-labreze C. et al. New england journal of medicine. 358: 24 2649-2651


לסיכום:
קיים עתיד מבטיח להחלמה מלאה אנטומית ותפקודית מנגע ההמנגיומה הקפילרית הודות לשימוש החדשני בחסמי בטא בצורה סיסטמית ומקומית, ניתן לשקול בעתיד את האפשרות לשלב טיפולים וותיקים ויעילים כגון הזרקות מקומיות לנגע עצמו, תוך מניעת הנזק האנטומי, האסטטי והתפקודי.


Pharmacologic therapy for periocular infantile hemangiomas: a review of the literature. Nguyen J, Fay A. seminars in ophthalmology, 24, 1-7, 2009–08–23

The pathogenesis of hemangiomas: a review. Bouland CG, et al. plastic and reconstructive surgery, 117: 29e-35e, 2006.

Intralesional and sub-tenon's infusion of corticosteroids for treatment of refractory periorbital and orbital capillary hemangioma. Friling R. et al. Eye, 2008 1-6 (Epub ahead of print).

Propanolol for sever hemangiomas of infancy. Leaute-labreze C. et al. New england journal of medicine. 358: 24 2649-2651
התחברות הרשמה
התמחויות
משפחה ילדים עור ומין אורתופדיה אף אוזן גרון יילוד וגניקולוגיה עיניים קרדיולוגיה לכל ההתמחויות
האם אתם רופאים? זימון תורים אונליין זימון תור לרופא בוידאו