בלוטת זקיף

כריתת בלוטות הלימפה בבית השחי בחולות סרטן השד הינה חלק בלתי נפרד מהטיפול הניתוחי בסרטן השד. מטרתה העיקרית של כריתה זו היא זיהוי של בלוטות נגועות כמדד פרוגנוסטי וכקריטריון למתן טיפול כימי־הורמונותרפי. כריתת הבלוטות הלא נגועות אינה משנה את מהלך סרטן השד. המחיר שהחולות משלמות - תופעות לוואי — שונה ותלוי ברדיקאליות הכריתה של הבלוטות. בכריתה הכוללת את כל שלושת האזורים של הבלוטות (level I, II, III) שיעור הבצקות בגף (lymphedema) הוא כ-30%, מהם כ-5% בצקות חמורות. בכריתות המקובלות כיום של אזורים II- I, שיעור הבצקות יורד לכ-10%. רובן בצקות קלות. זיהומים ביד לאחר כריתת הבלוטות בבית השחי מעלה את שכיחות הלימפאדמה. הפרעות תחושתיות בחלק הפנימי של היד עקב נזק intercostobrachial nerved וגיבנת עקב פגיעה long thoracic nerved הינם סיבוכים נוספים ששכיחותם תלויה במיומנות המנתח. סרומות בבית השחי, זיהומים, פיברוזיס של בית השחי עם תפיסת גידים וכו' מדווחים אחר כריתת בלוטות בבית השחי.
Morton בניסיון להגדיר קריטריונים לכריתת בלוטות הלימפה בחולי מלנומה עורית פיתח את שיטת lymphatic mapping and sentinels lymphadenectomy. ההנחה המונחת ביסודה של שיטה זו היא כי נגע מלנוטי המתנקז לבלוטות הלימפה עושה זאת באופן צנטריפוגלי ולכן זיהוי הבלוטות שאליהן אזור השאת מתנקז מאפשר להעריך את מצב שאר הבלוטות. אם בלוטות sentinels אינן נגועות הסיכוי של בלוטות אחרות להיות נגועות שואף ל-0.
בשיטה זו מזריקים חומר צבע לאזור השאת וכעבור כ-20-15 דקות ניגשים אל בלוטות הלימפה האזוריות, מזהים את הבלוטות הצבועות וכורתים אותן. אם הבלוטות הללו לא נגועות, ההסתברות שקיימות בלוטות אחרות נגועות היא 1%-0%, ולכן ניתן להימנע מכריתת שאר הבלוטות. אם ה-sentinel lymphnode נגועות, יש לשקול כריתה של בלוטות הלימפה האזוריות. שיטה זו הפכה כיום לשיטה סטנדרטית בקביעת הצורך לכריתה של בלוטות הלימפה האזוריות במלנומה עורית.

גוליאנו וחבריו בחנו שיטה זו גם ב-174 חולות סרטן השד. הם דיווחו על זיהוי של ה-sentinel lymphnode ב-65% מהחולות, כאשר שיעור הזיהוי עולה עם הניסיון. ב-100%-96% מהחולות בלוטות השומר הציגו את המתרחש בבלוטות האחרות. ב-38% מהחולות בלוטות השומר היו הבלוטות הנגועות היחידות.

שיטה נוספת לזיהוי של בלוטות השומר היא הזרקה של חומר מסומן (רדיואקטיבי) לאזור השאת יום לפני הניתוח ובדיקת הבלוטות המנקזות את השאת. אם הן מתנקזות לבית השחי יש מקום להזריק חומר רדיואקטיבי סביב השאת כשעתיים לפני הניתוח ולבדוק באמצעות מצלמת קרני גמא את מקום הפליטה של הקרינה בבלוטות הלימפה בבית השחי. אזור הקרינה המירבי הוא זה שבו נמצאת בלוטת השומר. השילוב של הזרקת הצבע והחומר המסומן מגדיל את שיעור הזיהוי של בלוטות השומר לכדי 97%-95%.

הוצאת בלוטת הזקיף כתחליף להוצאת מכולל בלוטות הלימפה בבית השחי הפכה לשיטה מקובלת כיום בכירורגיה של סרטן השד. בין היתרונות הנמנים בשיטה זו נמצא: תחלואה נמוכה של חגורת הכתף, נדירות הופעת בצקת ביד, אין מגבלות שימוש ביד כפי שהן מומלצות בכריתה מלאה של בלוטות הלימפה, והבדיקה הפתולוגית שבודקת בלוטה בודד או מספר בלוטות ולא מכלול בלוטות, היא יותר אינפורמטיבית ויותר קפדנית.
מבחינה טכנית יש מספר נקודות עליהם עלינו לעמוד:
א. היכן להזריק?
ישנן ארבע שיטות עיקריות:
1. סביב השאת;
2. באיזור העטרה מול השאת;
3. בעור מעל השאת;
4. בתוך רקמת השאת.
כל השיטות הללו מקובלות ומוליכות במרבית המקרים אל אותה קבוצה של בלוטות לימפה. הסיבה לכך נעוצה כנראה בהתפתחות השד הנוצר מ-bud רקמתי קטן שלו מרכז התנקזות לימפתית מצומצם. עם התפתחות השד התפתחה רשת ענפה של צינורות ובלוטות בתוך וסביב השד המוליכה אל אותה קבוצה מצומצמת של בלוטות ומשם לבלוטות לימפה אחרות.
ב. מה להזריק?
ניתן להזריק חומר צבע הנספג במערכת הלימפתית וצובע את הבלוטות או חומר רדיואקטיבי המסמן את הבלוטות. בכל מקרה, החומר צריך להיות סגולי, כלומר להיספג רק למערכת הלימפתית. חומר הצבע מוזרק כעשר דקות לפני הניתוח סביב השאת ובניתוח ניתן לראות היטב את כלי הלימפה הצבועים ואת הבלוטות הצבועות.
החומר הרדיואקטיבי מוזרק כארבע שעות עד 24 שעות לפני ניתוח. לאחר הזרקתו בעזרת מיפוי אפשר להדגים את מקום הבלוטה ולסמן את מיקומה על העור. ניתן להדגים גם בלוטות הקולטות חומר בשרשרת האינטרנל ממרי. בחדר ניתוח ניתן לאתר את הבלוטה בעזרת מונה גייגר על עור ובשדה הניתוח.
יתרון הצבע הוא: מחירו הנמוך, זמינותו והיכולת להזריקו כ-10 דקות לפני הניתוח ולקבל צביעה של הבלוטות. חסרונותיו הם: בכ-14% מהמוזרקות לא ניתן לזהות את בלוטת זקיף, הצבע המוזרק מפריע בזמן ניתוח השד מכיוון שצובע את שדה הניתוח ותגובה אלרגית לחומר המדווחת ב-1 ל-1000 הזרקות הגורמת לשוק אנפילקטי חמור. יתרונות החומר הרדיואקטיבי הם: אמינותו הגבוהה יחסית לצבע בזיהוי בלוטות - 93%, היכולת לזהות בלוטות בשרשרת באינטרנל ממרי ושדה ניתוח נקי יחסית. חסרונותיו הם: מחירו הגבוה, הצורך במכשור יעודי יקר, משך ההמתנה מההזרקה ועד המועד הסימון של הבלוטה.
רבים ממליצים על השימוש בשתי השיטות בו זמנית במטרה להגדיל שיעור הזיהוי של בלוטות הזקיף. אחרים נוקטים בגישות סלקטיביות של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ובחדר ניתוח - במידה והקריאות על העור אינן טובות - הוספת חומר צבע. היתרון בשיטה הסלקטיבית היא הפחתת החשיפה לתופעות אלרגיות של חומר הצבע ושדה ניתוח נקי יותר. בדיקת בלוטת הזקיף יכולה להתבצע בכל חולות סרטן השד באמינות גבוהה והוריות נגד שנמנו בעבר כמו: שאת רב מוקדית, חולות חשודות קלינית לבלוטות נגועות, סרטן שד בשלב 3, אינן מהוות כיום הוראת נגד. רק בחולות בהן הוכחה נגיעות בבלוטות הלימפה על ידי ביופסיה מחטית יש לבצע כריתת בלוטות מקובלת ולא הוצאת בלוטת זקיף.
מספר הבלוטות המוגדרות כבלוטות זקיף הוא שונה. יש הגורסים שרק בלוטה אחת היא בלוטת הזקיף ויש הגורסים שמכולל הבלוטות הצבועות או אלה עם הקריאות עליהן הן בלוטות הזקיף. משמעות הגישה השנייה היא הוצאה מספר רב יחסית של בלוטות. עבודות הראו שהוצאת 4-3 בלוטות מגדילה בצורה משמעותית אמינות הבדיקה הפתולוגית בזיהוי בלוטות נגועות.
הטיפול המקובל בחולות עם בלוטות זקיף נגועות הינו כריתה של שאר הבלוטות בבית השחי. ב-50% מהחולות עם בלוטת זקיף נגועה זוהי הבלוטה הנגועה היחידה. הסיכוי למצוא בלוטות נוספות נגועות הוא גבוהה יותר בחולות עם: בלוטות זקיף שלהן מאקרו־גרורה, גרורה שפרצה מעבר לקופסית הבלוטה, חולות עם שאת ראשונית גדולה וחדירה לימפו־וסקולרית.
סוגיית החתך הקפוא של בלוטת הזקיף בזמן הניתוח נדונה רבות בספרות. יתרון החתך הקפוא הוא האפשרות לזהות גרורה בזמן הניתוח ולהמשיך לכריתת מכלול הבלוטות ובכך למנוע את הצורך בניתוח חוזר. החיסרון הוא, שבחתך קפוא, אם קיימות גרורות קטנות הן יכולות להיהרס ולא ניתן יהיה לזהותם. היכולת לזהות גרורות קטנות בבלוטות בחתך קפוא שגרתי היא כ-50% בלבד. לכן, ההמלצה המתגבשת היא בדיקה פתולוגית של הבלוטה במאקרו. אם היא חשודה, יש לבצע חתך קפוא, ואם הבלוטה אינה חשודה, יש לבצע בדיקה רק לאחר שיקוע בפרפין.
מחקרים אקראיים שבוצעו במספר מרכזים מראים, שלמרות הדיווחים על בדיקות שליליות כוזבות בשיעור של 10%-3%, שיעור ההישנות המקומית בבית השחי אינו שונה מזה של כריתת מכלול הבלוטות בבית השחי, והיוותרות בחיים ללא מחלה לשלוש שנים זהה בשתי הקבוצות. במספר מרכזים נבדק גם הצורך בהשלמה של כריתת הבלוטות בחולות עם בלוטת זקיף נגועה. במחקר של ה-Z0011 שפורסם ב-2011 הראו החוקרים בעבודה בה חילקו אקראית חולות עם בלוטה זקיף נגועה לכאלה שלא עברו כריתת בלוטות נוספת ולכאלה שעברו, ולא נמצא במעקב של 6 שנים הבדל ביניהם. מסקנת המאמר היא שבשאתות קטנות אין צורך להמשיך לכריתת מכלול הבלוטות בבית השחי גם אם בלוטת הזקיף נגועה.
שיטת בלוטת הזקיף מאפשרת לפתלוג לעבד את הבלוטה בצורה טובה יותר (יותר חתכים) מה שגרם לזיהוי של יותר בלווטת כנגועות. בעיקר עלה שיעור הבלוטות הנגועות המאובחנות כבעלות מיקרו-גרורה (קבוצת תאים שגודלם בין 0.2-2 מ"מ) או על ידי תאים בודדים (קבוצות הקטנות מ- 0.2 מ"מ). הכנסת שיטות אימונוהיסטכימיות לזיהוי תאי אפיתל בבלוטה (צביעות ציטוקרטין –CK) העלה עוד יותר את שיעור הבלוטות הנגועות המאובחנות. הסוגיה של המשמעות של תאים בודדים בצביעת ציטוקרטין אינה ברורה כי הוכח שתאי אפיתל מתים יכולים להמצא גם בבלוטות תקינות ולכן בלוטות עם גרורות הנראות רק ב-CK ההתיחסות אליהם היא כאילו אין גרורות. בחולות עם מיקרו –גרורות נמצא שעם המיקרוגרורה היא בבלוטה אחת, הסיכוי שנמצא עוד בלוטות נגעות הוא כ-15% , אולם ברובם תיהיה זו בלוטה עם מיקרו –גרורה. לכן, מוסכם כיום שבחולות עם מיקרו-גרורות אין צורך להמשיך לכריתת מכלול הבלוטות בבית השחי.