כריתה משמרת שד לעומת כריתת שד מלאה

שם המפרסם:


סילוק הגידול מהשד אפשרי בשני דרכים:
א. כריתת שד שלמה כלומר הסרת כל השד - מסטקוטמיה.
ב. כריתה משמרת שד כלומר הסרת הגידול עם רקמה בריאה סביבו תוך שימור השד- למפטומיה.
הכנסת הכריתה משמרת השד -למפקטומיה, כניתוח שגרתי לטיפול בסרטן השד מעוררת מספר שאלות:
1. האם ההיוותרות בחיים של החולות שעברו ניתוחים מוגבלים שונה מזו של החולות שעברו ניתוחים נרחבים יותר (כריתת שד)?
2. האם החזרה המקומית בניתוחים אלה גבוהה יותר מאשר בניתוחים הנרחבים יותר?
3. האם לרב־מוקדיות של סרטן השד יש השפעה על שיעור ההישנות המקומית?
4. האם התוצאות, מבחינה קוסמטית, מצדיקות את הניתוח?
5. האם יש להוסיף כריתת בלוטות הלימפה בבית השחי?
6. מה מקום הטיפול הקרינתי בהמשך לכריתה השמרנית?

==היוותרות בחיים לאחר למפקטומיה==
ביחס לשאלה הראשונה, בדבר ההישרדות בחיים של חולות עם סרטן השד לאחר טיפולים משמרים ורדיקאליים, התפרסמו עד 1985 כ-40 עבודות בספרות המערבית. בעבודות אלו מדווחים המחברים על כ-10,000 חולות שעברו כריתה מקומית. בכל העבודות, שרובן אינן מבוקרות, התוצאות דומות - אין הבדל בין תוצאות הכריתה הרדיקאלית לבין תוצאות הכריתה המקומית של השאת הממארת בשד.
Veronesi ממילאנו מדווח ב-1985 על תוצאות סקר מתוכנן פרוספקטיבי ואקראי שהחל ב-1973. החולות חולקו לשתי קבוצות, האחת עברה כריתת שד רדיקאלית והשנייה quadrentectomy. עבודה זו כללה 701 חולות בעלות שאת הקטנה מ-2 ס"מ וללא בלוטות לימפה נגועות־קלינית. המעקב הממוצע היה 8 שנים. בסיכום המעקב נמצאו חופשיות מהמחלה 79% מהחולות לאחר כריתת השד, ו-80% מהחולות לאחר למפקטומיה. שיעור החזרות המקומיות היה זהה בשתי הקבוצות - 4%. מסקנתו היא שהתוצאות המושגות בכריתה חלקית של השד ובכריתה רדיקאלית הן זהות.
Fisher ב-1985 פירסם תוצאות מחקר דומה שהיווה חלק מהסקר של ה-NSABP. בסקר זה נכללו 1,843 חולות סרטן השד מדרגה 1 ו־2, ושגודל השאת שלהן היה עד 4 ס"מ. הנשים חולקו בצורה פרוספקטיבית אקראית ל-3 קבוצות. קבוצה אחת עברה כריתת שד שלמה (TM), קבוצה שנייה עברה למפקטומיה (SM) וקבוצה שלישית עברה למפקטומיה והקרנות (SM + RAD). בכל שלושת הקבוצות בוצעה כריתה של בלוטות הלימפה בבית השחי, והן קיבלו טיפול כימי כמקובל (התוצאות מופיעות בטבלה 11.12).

טבלה 11.12: היוותרות בחיים ל-5 שנים ללא מחלה

חולות בעלות חולות ללא
בלוטות לימפה נגועות בלוטות לימפה נגועות
63% 82% כריתת שד
63% 70% כריתה משמרת שד
67% 90% למפקטומיה וקרינה

עבודה זו ורבות אחרות כמותה מראות שאין הבדל בתוצאות לטווח של 5 שנים, לפחות, בין הכריתה הרדיקאלית של השד לכריתה הסגמנטרית של השד בתוספת הקרנות. משתי העבודות שציטטנו ומעבודות אחרות שהגיעו למעקב של 20 שנה ויותר. מעבודות אחרות בספרות אפשר ללמוד שגם לטווח יותר ארוך של 20 שנה מגמה זו אינה משתנית.
85% מכישלונות הטיפול המתרחשים ב-10 השנים הראשונות מתרחשים כבר ב-5 השנים הראשונות, ולכן מסקנות אלה תקפות גם לטווח ארוך יותר.
קיים כיום מספיק חומר עובדתי התומך בגרסה שההיוותרות בחיים של חולות שטופלו בכריתה מוגבלת ובהקרנות שווה לזו של החולות שטופלו בכריתה רדיקאלית של סרטן השד מדרגות 1 ו-2. עבודות אקראיות הכוללות מעקבים של 10 ו- 20 שנה מראות שאין הבדל בתוצאות לטווח ארוך בין למפקטומיה וכריתת שד מלאה. לכן, הפכה הכריתה המשמר שד לניתוח מקובל בטיפול בסרטן השד.
תוצאות קוסמטיות
לגבי התוצאות הקוסמטיות, רוב המחברים טוענים שב־90% מהחולות התוצאות הן טובות, מותנות כמובן בכריתה נכונה של השאת. הקרנות במינון של 6500R-5000 -R גורמות, במידה מסוימת, לפיברוזיס, אולם ברוב הנשים השד נשאר רך וטבעי. יש לציין שהתוצאות הקוסמטיות נשארות זהות במעקב ל-5 שנים. לעומת עבודות אלה קיימות מספר עבודות המציינות תוצאות לא טובות בכריתה שמרנית עם עיוות השד ב-30% מהמטופלות. העיוות הנוצר הוא על רקע כירורגי או קרינתי. כנראה יש כאן השפעה לגישתו של המנתח לביצוע שמרני של היקף הניתוח ולשיטת ההקרנה. במרכזים שבהם נושא השד מרוכז ביחידות, שיעור הלמפקטומיות מכלל ניתוחי השד הוא גבוה והתוצאות הקוסמטיות טובות יותר.
הישנות מקומית
שיעור ההישנות המקומית, בחולים לאחר למפקטומיה או כריתה רדיקאלית, תלוי באם נמצאו בלוטות לימפה נגועות. שיעור ההישנות המקומית ל-20 שנה כפי שדווח בעבודה אקראיות נע בין 7% בעבודה של Veronesi וחבריו ל-14% בעבודה של פישר וחבריו. כאשר הבלוטות נגועות שיעור ההישנות המקומית הוא כ-20%, וכאשר הבלוטות אינן נגועות שיעור ההישנות הוא כ-4%. כאשר מוסיפים טיפול בהקרנות לחולות בעלות בלוטות נגועות השיעור של ההישנות המקומית יורד לכ-7%.
חזרה מקומית לאחר כריתה משמרת שד שונה מזו שלאחר כריתת שד. השוני הוא בכך שהמחלה היא מחלה מקומית ברוב החולות שעברו כרית משמרת שד. בכריתת שד שלמה, חזרה מקומית היא למעשה ביטוי לחזרה מערכתית ברוב החולות. הבדל זה מסביר מדוע למרות השיעור הגבוה יחסית של חזרות מקומיות בכריתה משמרת שד לעומת כריתה שד שלמה, אין הבדל בהישרדות לטווח ארוך, ובשיעור ההיוותרות בחיים ללא מחלה מרוחקת (גרורות) בין שתי השיטות.