קרינה תוך ניתוחית

שם המפרסם:


בארבעים השנים האחרונות חלו תמורות משמעותיות ביותר בטיפול בסרטן השד, כאשר המגמה העיקרית היא התאמת טיפול אישי לחולה ומזעור נזקי הטיפול. כך, עד לפני 40 שנה הטיפול היחיד במחלה היה כריתת שד, ומשנת 1985 הפכה הכריתה משמרת השד לניתוח המקובל. תפנית זו התרחשה בעקבות מחקרים שמצאו שיעורי החלמה דומים בחולות שעברו כריתת שד מלאה וחולות שעברו כריתה משמרת שד בטווח מעקב של 20 שנה.
בתחילת שנות ה-80 פורסם מחקר שבדק נוכחות גידולים נוספים בשד שבו אובחן גידול ממאיר. נמצא, כי בקרב 40% מחולות סרטן השד ניתן לזהות גידול סרטני נוסף במרחק של כ- 2 ס"מ מהגידול המקורי, ממצאי מחקר זה הובילו להחלטה כי יש לשלב טיפול קרינתי לשד במטרה למנוע מאותם גידולים להתפתח. מחקרים אחרים מצאו כי בטווח של 10 שנים מרגע ההחלמה מהמחלה, כ-5-7% בלבד מהחולות שעברו טיפול קרינתי בהמשך לכריתה משמרת שד סבלו מחזרת המחלה בשד, לעומת כ- 25% חולות שעברו אותו ניתוח ללא קרינה. כיום, בעקבות מחקרים אלה, רוב החולות העוברות ניתוח משמר שד מקבלות השלמה בטיפול קרינתי לשד.
הטיפול הקרינתי המקובל הוא ע"י מכשיר קרינה שממנו נפלטת קרן פוטונים החודרת לעומק השד (תמונה 1). הקרינה מתבצעת על כל השד עם דגש לאזור הניתוח. מכיוון שמקור הקרינה הוא מחוץ לגוף, הקרן חייבת לעבור את העור כדי להגיע לרקמת השד. העור משמש, בין השאר, כמגן בפני קרינה, הקרן פוגעת בעור, מתעכבת בו וחלק מהאנרגיה שבה הופכת לחום הגורם לכוויות בעור. על מנת למנוע את הכוויות מחלקים את מנות הקרינה למנות קטנות הניתנות במשך מספר דקות מנה בכל יום, חמישה ימים בשבוע, במשך שישה שבועות. תהליך זה כרוך באי נוחות לחולה שצריכה להגיע לטיפול יומי במשך שישה שבועות לעיתים במרחק של שעות נסיעה ממרכז הקרינה.
לקרינה מספר תופעות לוואי, החולפות עם הזמן:
1. רוב החולות מפתחות אדמומיות בשד, חלקן כוויות בדרגות קלות ובודדות כוויות בדרגות חמורות.
2. השד בצקתי ורגיש בחלק מהחולות.
3. שינוי בצבע העור לגוון חום אדמדם.
עם זאת, לקרינה גם תופעות לוואי ארוכות טווח. כך, חלק מהחולות עלולות לסבול מהקטנה של השד, עיוות באזור הניתוח, פגיעה בתוצאה הקוסמטית של הניתוח ורגישות באזור סחוסי הצלעות (costochondritis ).
בקרב חולות שלא קיבלו קרינה, שיעור ההישנות המקומית של המחלה הוא כ- 25% לטווח של 8-10 שנים. כלומר, בקרב 70% מהחולות הקרינה לא משנה את המהלך שלאחר הטיפול הכירורגי. כיום, אין עדיין כלים טובים להעריך מי זקוקה לטיפול קרינתי ומי לא, לכן כמעט כל החולות מקבלות אותו. במחקר שסקר קרוב ל- 6000 נשים שעברו כריתה משמרת שד ושבהן המחלה חזרה, בקרב 91% מהן נמצא כי חזרת המחלה הייתה סביב מקום הגידול הקודם. מכאן התגבש הרעיון שבקרב רוב החולות קרינה מכוונת לאזור הניתוח הייתה יכולה למנוע את החזרה המקומית כמו בקרינה לכל השד, כלומר צמצום שטח ומנת הקרינה.
רעיון זה התגבש לכדי מחקר, שבו נבדקה יעילות קרינה מקומית בהשוואה לקרינה של כל השד. בסוף שנת 2013 התפרסמו תוצאות מחקר גדול שכלל כ-3500 חולות סרטן שעברו כריתה משמרת שד והיו במעקב במשך חמש שנים. החולות חולקו ל- 2 זרועות באופן אקראי, האחת קיבלה קרינה על כל השד במשך כשישה שבועות והשנייה קיבלה קרינה חד פעמית בזמן הניתוח. שיעור החזרות המקומיות של המחלה נמצא מעט יותר גבוה בקרינה תוך ניתוחית (3% לעומת 1%), ושיעורי הפגיעות בעור היו גבוהים משמעותית יותר בנשים שעברו קרינה לכל השד. התוצאות הקוסמטיות לטווח ארוך היו טובות יותר בחולות שעברו קרינה תוך ניתוחית. נתון מרשים שעלה במחקר זה הצביע על שיעור תמותה גבוה יותר בחולות שקבלו קרינה לכל השד (5%) לעומת אלה שקבלו קרינה תוך ניתוחית (1.4%). הסיבה העיקרית להבדל הייתה תוספת של תמותה שמקורה במחלות לב המוחמרות עקב פגיעת הקרינה בלב.
קרינה תוך ניתוחית ניתנת בעזרת מכשיר ה-INTRABEM, הפולט קרינת רנטגן. המכשיר מורכב מזרוע עליה יושב מחולל הקרינה, ומ-"מוח" המפקח על עוצמת הקרינה. הזרוע מאפשרת להביא את מחולל הקרינה לתוך השדה הניתוחי (תמונה 2 ), וה-"מוח" מפקח על כל מדדי הקרינה ולא מאפשר למערכת לפעול אלא עם כל מדדי הקרינה והבטיחות תקינים (תמונה 3).
יתרונות השיטה ברורים: מדובר בטיפול חד פעמי לעומת כ-30 טיפולים בקרינה חיצונית. אין נזקים לעור לטווח הקצר והארוך. הצורה האסטטית של השד נשמרת. אין פגיעה באיברים כמו ריאה ולב ולכן יש פחות תמותה בקרב החולות מסיבות שאינן קשורות לסרטן השד.
חולות המתאימות לטיפול זה הן חולות העוברות ניתוח משמר שד וללא בלוטות לימפה נגועות, שלהן גידול הקטן מ- 3 ס"מ, שאינו קרוב מאוד לעור ושהינו בעל מאפיינים ביולוגים טובים (קולטנים חיוביים להורמונים HER2 שלילי).
בכ-17% מהחולות נמצאו ממצאים לאחר הניתוח שיחייבו השלמת קרינה לכל השד. חולות אלו יקבלו קרינה משלימה לשד במינון נמוך יותר בהתחשב בקרינה שכבר קיבלו.